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CUESTIONARIO MÉDICO

  1. Estás embarazada?*
    Si
    No
  2. ¿Cuántas horas duermes diariamente?*
    Menos de 6
    6 a 7
    7 a 8
    8 a 9
    Más de 9
  3. Tiene antedecente de alguna adicción? (droga, alcohol, tabaquismo, etc.)*
    Si
    No
  4. Antecedentes personales o familiares de enfermedades psicológicas*
    Si
    No
  5. Padece alguna enfermedad psicosomática, asmática, alérgica, etc.?*
    Si
    No
  6. ¿Actualmente esta bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico?*
    Si
    No
  7. Está tomando algún medicamento que altere su comportamiento habitual?*
    Si
    No
  8. Tiene algún impedimento físico?*
    Si
    No
  9. Ha tenido algun intento de suicidio?*
    Si
    No
  10. Ha tenido fantasías de suicidio?*
    Si
    No
  11. Ha tenido crisis nerviosas? (depresión, histeria, etc.)*
    Si
    No
  12. Ha tenido pérdida de conocimiento, mareo o vértigo no de origen traumático?*
    Si
    No
  13. Comparta cualquier otra información que considere relevante (abandonos, muertes, violaciones, intentos de violaciones, fobias, etc.). Especifique qué y cuando*

CUESTIONARIO MÉDICO

  1. Padece alguna enfermedad psicosomática, asmática, alérgica, etc.?*
    Si
    No
    Qué tipo y cuando?
  2. Está tomando algún medicamento que altere su comportamiento habitual?*
    Si
    No
    Cual medicamento y desde cuando?
  3. Actualmente está bajo tratamiento psicológico?*
    Si
    No
    Su médico autoriza la participación en el taller?
    Si
    No
  4. Qué hace para ejercitar su cuerpo?*
  5. Cómo cuida su salud?*
  6. Realiza algún ejercicio?*
    Si
    No
    Cuantas horas realiza ejercicio?
  7. Lleva alguna dieta especial?*

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